昨夜、今月で異動される先生の送別会のため、職場から一時間くらいの某温泉に宿泊しました。
日頃から職場でみんなに愛されている幹事さんとの、ほのぼのとした今朝の出来事
7:30ごろ みんな帰り、幹事さんと私とJOYさんが残ってチェックアウト手続き
受付のおねーさん「幹事さん、お部屋の鍵が一つございませんが…」
幹事さん「先生（私）たちの部屋の鍵がないらしいですけど知りませんか？」
私「私は持ってませんが、部屋に戻って探しましょう」
私たちと幹事さんたち（宴会部屋）の2つの部屋内を結構しっかり探したけれど見つからず…
わたし「いくら探しても見つからないですねぇ」
幹事さん「どの部屋もスペアキーがあったから鍵がないことにみんな気づかず、先生の部屋の誰か風呂場あたりで無くしたか持ち帰っちゃったんでしょうね」
7:50ごろ 再びカウンターへ
幹事さん「いくら探してもやっぱりないんです」
おねーさん「では、紛失料金2000円となります」
で、お支払完了
幹事さん「あ、部屋のスリッパのまま来ちゃいました。すぐ戻りますから外で待っててください」
わたし「（少し寒いけど）では、外で待ってます」
8:00ごろ
わたしとJOYさん「幹事さん、来ませんね…」
8:10ごろ
（笑顔で）幹事さん「鍵、ありましたよ！」
わたし「それはよかった！ で、どこに？」
幹事さん「私の（今はいてるズボンの）ポケットの中に私たちの部屋の鍵があったんです。スリッパを履き替えてる時に気づいて、再清算してきました。」
わたし「それはよかった！（私たちの部屋の鍵ではなかったのですね？）」
幹事さん「じゃ、出発しましょう」
9:00過ぎ
今日が御用納めの職場に到着（携帯電話では連絡済）
幹事さん、ちゃっかり便乗までさせていただいちゃって、ありがとうございました！
朝の運転があるし今日もしっかりお仕事ってことで、昨夜はろくに飲めなかったのは残念でしたね。
日頃から職場でみんなに愛されている幹事さんとの、ほのぼのとした今朝の出来事
7:30ごろ みんな帰り、幹事さんと私とJOYさんが残ってチェックアウト手続き
受付のおねーさん「幹事さん、お部屋の鍵が一つございませんが…」
幹事さん「先生（私）たちの部屋の鍵がないらしいですけど知りませんか？」
私「私は持ってませんが、部屋に戻って探しましょう」
私たちと幹事さんたち（宴会部屋）の2つの部屋内を結構しっかり探したけれど見つからず…
わたし「いくら探しても見つからないですねぇ」
幹事さん「どの部屋もスペアキーがあったから鍵がないことにみんな気づかず、先生の部屋の誰か風呂場あたりで無くしたか持ち帰っちゃったんでしょうね」
7:50ごろ 再びカウンターへ
幹事さん「いくら探してもやっぱりないんです」
おねーさん「では、紛失料金2000円となります」
で、お支払完了
幹事さん「あ、部屋のスリッパのまま来ちゃいました。すぐ戻りますから外で待っててください」
わたし「（少し寒いけど）では、外で待ってます」
8:00ごろ
わたしとJOYさん「幹事さん、来ませんね…」
8:10ごろ
（笑顔で）幹事さん「鍵、ありましたよ！」
わたし「それはよかった！ で、どこに？」
幹事さん「私の（今はいてるズボンの）ポケットの中に私たちの部屋の鍵があったんです。スリッパを履き替えてる時に気づいて、再清算してきました。」
わたし「それはよかった！（私たちの部屋の鍵ではなかったのですね？）」
幹事さん「じゃ、出発しましょう」
9:00過ぎ
今日が御用納めの職場に到着（携帯電話では連絡済）
幹事さん、ちゃっかり便乗までさせていただいちゃって、ありがとうございました！
朝の運転があるし今日もしっかりお仕事ってことで、昨夜はろくに飲めなかったのは残念でしたね。
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先日、私がこのブログを始めたばかりの時の「膠原病と放射線治療」をみて質問をくださった患者さんがいらっしゃいました。若いころから全身性エリテマトーデス（SLE）を闘病中の方ですが、最近になって早期乳癌の温存手術をうけ「術後照射を行う予定ですが、照射によりどのようなリスクがあるでしょうか（いわゆる一般的な放射線の副作用と別に考えられること）」とのことでした。
そこで、匿名性を鑑み、また自分の頭の整理も兼ねて、SLEの方に放射線治療を行った主な報告を参考に、その（２）を書いてみることにしました。諸事情で最近ブログ更新が滞っていたことも一つの理由ではありますが…
なお、他の専門家チェックが入っていない町医者ブログである点はご承知いただきたく存じます。
最新版の乳癌診療ガイドライン治療編には「膠原病を合併している患者に対して全乳房照射は勧められるか」とのCQ（臨床上の疑問点）があり、その返答として「活動性の強皮症やSLEを合併している患者には基本的には勧められない」とあります。
解説ではその理由として「急性期および晩期有害事象が強く出る可能性があるので…」と記されています。ただ、『具体的に』どんな副作用が『どのくらいの頻度で』起きる可能性があるのかについてはあまり触れられていません。
そこで、まずはSLEを中心に膠原病患者さんに対する放射線治療の副作用に関する主な論文報告を、一般の方向けになるよう配慮したつもりの簡単なリストにしてみました。調べた限り、臨床試験は一つもないようでした。
【急性有害事象（放射線治療中の副作用で（原則）『治る』）】
・ミシガン大学（全73例、内SLE13例）：2008年Cancer
SLEで強めが多かった（29％、リスク約2倍。乳房では25％）
・メイヨークリニック（SLEのみ21例）：2008年IJROBP
全員が予定の放射線治療を終了。21％が強め（Grade3のみ）
・他の報告では普通の患者さんと比べ、副作用出現頻度に明らかな差はなさそう
・「強め」とは主に回復可能な照射中の皮膚炎の赤みやびらん。どれも致命的な急性有害事象は報告されてない
【晩期有害事象（放射線治療終了後に出てくる後遺症）】
・マサチューセッツ総合病院（全209例、SLEは29例）：1997年JCO
慢性関節リウマチ以外の膠原病で多かった（21%、リスク3.5倍）
強い（Grade3）後遺症SLEで17%
（乳房とも関連？しそうなのは骨髄炎1例のみ。ただし顎）
・ミシガン大学
SLEで強めが多かった（35％、リスク約8倍も乳房では「0％」）
・メイヨークリニック
28％（5例）に強い（Grade3以上）後遺症
乳房も関係しそうなのは皮膚・軟部組織の線維化（≒硬くなる）1例のみ
・乳房で致命的な後遺症はどれも報告なさそう
・生命も脅かしかねない後遺症（Grade4）は数％以下、骨盤部や脳神経で頻度が多め。骨盤部などで腸閉そくや粘膜潰瘍・瘻孔が、脳神経では壊死や麻痺が報告されている。致死例（Grade5）はまれのよう。
・有害事象と線量の関係も結論は出ていない（乳癌ガイドライン記述のまま）
日本放射線腫瘍学会の主に医師向けにJournal Clubという海外論文を紹介するコーナーがあり、唐澤久美子先生が「膠原血管病患者での放射線療法」というレビュー論文をご紹介されています。大変参考になる論文解説で、一般の方もご覧いただけます。
http://www.jastro.or.jp/journalclub/detail.php?eid=00039
以上、ざっくり書くと『SLEの方に照射をしたら強い副作用の出る確率は通常の数倍だけど、それでも3～4人に1人くらい。しかも乳房照射なら、治療中の炎症が強くなったり後で硬くなったりするかもしれないけれど、命にかかわるものはまずなさそう』とのまとめになるでしょうか。
既出の日本の乳癌診療ガイドラインは「患者数が少なく、強いエビデンスとはなりにくいが、かつて予想されたほど危険ではないにしても」との但し書きの上で「活動性の強皮症やSLEを合併している患者には基本的には勧められない。」という記載になっています。
昔はSLE患者さんほぼ全員に対して、照射したら大変なことが起きるんじゃないか？と戦々恐々としていたのですが、案外そうでもなかったようです。まあ、これはあくまで医者目線…強い副作用割合が通常より高いことは確かですし。
なお、これら海外の報告をそのまま日本人にあてはめてもいいかどうかは正直わかりません。また、残念ながら日本のSLE（だけでなく膠原病）の患者さんに対する放射線治療の影響に関するまとまった英論文はまだありませんでした。
次に放射線治療範囲について。乳房温存照射そのものをするかどうかは、前回ブログで触れたので省きます。
放射線治療計画ガイドラインによると、乳房温存照射では患側乳房全体を照射範囲に含めることが標準となっています。しかし、「基本的には照射は勧められない」とまで書かれてしまっている方々に（同意があるとはいえ）勇気をもって照射するならば、「治療範囲、手加減しなくて大丈夫？」という素朴な疑問もわいてくるかもしれません。少なくとも私は、自分が患者ならそう思います。
これまでの臨床報告からSLEによる放射線治療後の重い後遺症はどちらかというと腸、脳、肺など内臓系に出る割合が多いようです。実際の所、乳房温存術後照射を標準治療で計画すると、右側では肺や肝臓の、左側では肺や心臓、胃の一部にも照射されてしまうことがあります。
現在さほど活動性のSLEがなければ（これも曖昧…）標準治療通りの照射範囲設定を選択するかもしれませんが、活動性のSLEで後遺症の心配要素が少なくない場合には考えものです。手術で癌を切除した部分や病理（がん細胞の顕微鏡）結果によりますが、他の内臓を（ほとんど）照射範囲に含めないよう、がんがあった乳房領域中心に少し照射範囲を絞り込み（つまり無理に全乳房照射としない）、他臓器へのリスクを最小限にするというのも一つの手なのかもしれません。
がんの再発は生命に直結する危険を伴いますが、照射後の後遺症は患者さんを一生悩み苦しませてしまう可能性もあります。
前回も最後に書きましたが、癌が良くなる確率と重篤な副作用の危険度を両天秤にかけて、我々と患者さんとが共に腹をくくって選択するしかない、というスタンスで相談させていだたくのですが、いまだ難しい課題です。
専門家からいろいろな異論・反論もあろうかと存じますが、あくまで私見としてご理解いただければ幸いです。患者さんや主治医との相談で個別検討しています。
以上、Mさんへ…私も大変勉強になりました。
そこで、匿名性を鑑み、また自分の頭の整理も兼ねて、SLEの方に放射線治療を行った主な報告を参考に、その（２）を書いてみることにしました。諸事情で最近ブログ更新が滞っていたことも一つの理由ではありますが…
なお、他の専門家チェックが入っていない町医者ブログである点はご承知いただきたく存じます。
最新版の乳癌診療ガイドライン治療編には「膠原病を合併している患者に対して全乳房照射は勧められるか」とのCQ（臨床上の疑問点）があり、その返答として「活動性の強皮症やSLEを合併している患者には基本的には勧められない」とあります。
解説ではその理由として「急性期および晩期有害事象が強く出る可能性があるので…」と記されています。ただ、『具体的に』どんな副作用が『どのくらいの頻度で』起きる可能性があるのかについてはあまり触れられていません。
そこで、まずはSLEを中心に膠原病患者さんに対する放射線治療の副作用に関する主な論文報告を、一般の方向けになるよう配慮したつもりの簡単なリストにしてみました。調べた限り、臨床試験は一つもないようでした。
【急性有害事象（放射線治療中の副作用で（原則）『治る』）】
・ミシガン大学（全73例、内SLE13例）：2008年Cancer
SLEで強めが多かった（29％、リスク約2倍。乳房では25％）
・メイヨークリニック（SLEのみ21例）：2008年IJROBP
全員が予定の放射線治療を終了。21％が強め（Grade3のみ）
・他の報告では普通の患者さんと比べ、副作用出現頻度に明らかな差はなさそう
・「強め」とは主に回復可能な照射中の皮膚炎の赤みやびらん。どれも致命的な急性有害事象は報告されてない
【晩期有害事象（放射線治療終了後に出てくる後遺症）】
・マサチューセッツ総合病院（全209例、SLEは29例）：1997年JCO
慢性関節リウマチ以外の膠原病で多かった（21%、リスク3.5倍）
強い（Grade3）後遺症SLEで17%
（乳房とも関連？しそうなのは骨髄炎1例のみ。ただし顎）
・ミシガン大学
SLEで強めが多かった（35％、リスク約8倍も乳房では「0％」）
・メイヨークリニック
28％（5例）に強い（Grade3以上）後遺症
乳房も関係しそうなのは皮膚・軟部組織の線維化（≒硬くなる）1例のみ
・乳房で致命的な後遺症はどれも報告なさそう
・生命も脅かしかねない後遺症（Grade4）は数％以下、骨盤部や脳神経で頻度が多め。骨盤部などで腸閉そくや粘膜潰瘍・瘻孔が、脳神経では壊死や麻痺が報告されている。致死例（Grade5）はまれのよう。
・有害事象と線量の関係も結論は出ていない（乳癌ガイドライン記述のまま）
日本放射線腫瘍学会の主に医師向けにJournal Clubという海外論文を紹介するコーナーがあり、唐澤久美子先生が「膠原血管病患者での放射線療法」というレビュー論文をご紹介されています。大変参考になる論文解説で、一般の方もご覧いただけます。
http://www.jastro.or.jp/journalclub/detail.php?eid=00039
以上、ざっくり書くと『SLEの方に照射をしたら強い副作用の出る確率は通常の数倍だけど、それでも3～4人に1人くらい。しかも乳房照射なら、治療中の炎症が強くなったり後で硬くなったりするかもしれないけれど、命にかかわるものはまずなさそう』とのまとめになるでしょうか。
既出の日本の乳癌診療ガイドラインは「患者数が少なく、強いエビデンスとはなりにくいが、かつて予想されたほど危険ではないにしても」との但し書きの上で「活動性の強皮症やSLEを合併している患者には基本的には勧められない。」という記載になっています。
昔はSLE患者さんほぼ全員に対して、照射したら大変なことが起きるんじゃないか？と戦々恐々としていたのですが、案外そうでもなかったようです。まあ、これはあくまで医者目線…強い副作用割合が通常より高いことは確かですし。
なお、これら海外の報告をそのまま日本人にあてはめてもいいかどうかは正直わかりません。また、残念ながら日本のSLE（だけでなく膠原病）の患者さんに対する放射線治療の影響に関するまとまった英論文はまだありませんでした。
次に放射線治療範囲について。乳房温存照射そのものをするかどうかは、前回ブログで触れたので省きます。
放射線治療計画ガイドラインによると、乳房温存照射では患側乳房全体を照射範囲に含めることが標準となっています。しかし、「基本的には照射は勧められない」とまで書かれてしまっている方々に（同意があるとはいえ）勇気をもって照射するならば、「治療範囲、手加減しなくて大丈夫？」という素朴な疑問もわいてくるかもしれません。少なくとも私は、自分が患者ならそう思います。
これまでの臨床報告からSLEによる放射線治療後の重い後遺症はどちらかというと腸、脳、肺など内臓系に出る割合が多いようです。実際の所、乳房温存術後照射を標準治療で計画すると、右側では肺や肝臓の、左側では肺や心臓、胃の一部にも照射されてしまうことがあります。
現在さほど活動性のSLEがなければ（これも曖昧…）標準治療通りの照射範囲設定を選択するかもしれませんが、活動性のSLEで後遺症の心配要素が少なくない場合には考えものです。手術で癌を切除した部分や病理（がん細胞の顕微鏡）結果によりますが、他の内臓を（ほとんど）照射範囲に含めないよう、がんがあった乳房領域中心に少し照射範囲を絞り込み（つまり無理に全乳房照射としない）、他臓器へのリスクを最小限にするというのも一つの手なのかもしれません。
がんの再発は生命に直結する危険を伴いますが、照射後の後遺症は患者さんを一生悩み苦しませてしまう可能性もあります。
前回も最後に書きましたが、癌が良くなる確率と重篤な副作用の危険度を両天秤にかけて、我々と患者さんとが共に腹をくくって選択するしかない、というスタンスで相談させていだたくのですが、いまだ難しい課題です。
専門家からいろいろな異論・反論もあろうかと存じますが、あくまで私見としてご理解いただければ幸いです。患者さんや主治医との相談で個別検討しています。
以上、Mさんへ…私も大変勉強になりました。
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